Повреждений отдельных периферических нервов и нервных сплетений.
В детской практике поражения нервов плечевого сплетения, как правило, являются следствием патологически протекавших родов.
Plexus brachialis (плечевое сплетение)
Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей 5, 6, 7, 8 шейных, 1, 2 грудных спинномозговых нервов. Из С5 и С6 спиномозговых нервов образуется верхний ствол (truncus superior) плечевого сплетения, средний ствол (fruncus medius) является продолжением С7 спинномозгового нерва и нижний ствол (truncus inferior) образуется от слияния С8 и TI—T2 спинномозговых нервов. Перечисленные стволы плечевого сплетения расположены в надключичной ямке.
Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиалыюго рефлексов. При высоких поражениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Клода Бернара—Горнера.
Поражение С5-С6 спинальных нервов или верхнего ствола плечевого сплетения (паралич Дюшена—Эрба) ведет к выпадению функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего ствола присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus anterior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть, ослаблен карпорадиальный рефлексы.
Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этом случае происходит распределение анестетической зоны по корешковому (С5—С6) типу на наружной поверхности плеча и предплечья.
Поражение С8—Т2-спинальных нервов или первичного нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин—Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки.
В результате возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц сгибателей пальцев и кисти, так называемый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому (С8-Т2) типу на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.
Поражение С7-спинного нерва или среднего ствола сплетения вызывает значительное выпадение функций лучевого нерва и частично срединного нерва.
Стволы плечевого сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов (С5, С6, С7) составляется наружный пучок (fasciculus lalemlis). Из передних же ветвей нижнего ствола (С8, Т2) составляется внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех задних ветвей первичных стволов (С5, С6, С7, С8, Tl, T2) образуется задний пучок (fasciculus posterior). Наименования пучков обусловлены их расположением относительно a. axillaris.
Пучки плечевого сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют собственно нервы верхней конечности: наружный пучок — n. musculocutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок — n. axillaris et n. radialis и внутренний пучок — n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis.
Поражение наружного пучка плечевого сплетения вызывает полное нарушение функции n. musculocutanei, частичное — n. mediani (волокон его верхней ножки, в частности m. pronator teres), и ограниченное — n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).
Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего ствола плечевого сплетения и поражения наружного пучка плечевого сплетения заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожномышечного нерва и ограниченном выпадении функции лучевого.
Разница же заключается в том, что при поражении верхнего ствола плечевого сплетения в эту комбинацию входит еще выпадение функции n. axillaris, который при поражении наружного пучка плечевого сплетения не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение n. mediani.
Поражение внутреннего пучка плечевого сплетения и поражение нижнего ствола плечевого сплетения дают сходную клиническую картину, т. е. комбинацию поражения n. ulnaris, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и частичного поражения я. mediani (его нижней ножки). Симптома Горнера в данном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается.
Поражение заднего пучка плечевого сплетения характеризуется комбинацией поражения n. axillaris et n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis, supinator). Сходство с клинической картиной поражения среднего ствола плечевого сплетения состоит в одинаковом выпадении функции n. radialis. Разница же в том, что при поражении среднего ствола функция n. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция n. mediani, его верхней ножки.
Таким образом, волокна нижнего ствола плечевого сплетения переходят в состав внутреннего пучка, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при поражении среднего ствола, и заднего пучка, но в первом случае (средний ствол) — в комбинации с частичным поражением n. mediani, а во втором (задний пучок) — с поражением n. axillaris.
Функция n. axillaris выпадает как при поражении верхнего ствола, так и заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.
Наконец, и. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении верхнего ствола, и наружного пучка, но в первом случае (верхний ствол) – в комбинации с , n. axillaris, а во втором (нижний пучок ) с частичным поражением n.mediani.
Нервы, исходящие из плечевого сплетения.
- axillaris (подкрыльцовый нерв). Смешанный нерв, составляется из волокон С5, С6 и С7-спинальных нервов, проходящих сначала в составе верхнего ствола, затем заднего пучка сплетения.
При поражении С5-С6-спинальных нервов или верхнего ствола плечевого сплетения (в надключичной ямке), как это наблюдается при параличе Эрба, нерв страдает в комбинации с n. musculocutaneus.
При поражении заднего пучка (в подключичной ямке) функция n. axillaris нарушается совместно с n. radialis.
Двигательные волокна нерва иннервируют m. deltoideus (et m. teres minor), чувствительные — кожу наружной поверхности плеча (n. cutanei brachii lateralis).
При поражении n. axillaris наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствительности на коже наружной поверхности плеча.
- musculocutaneus (мышечно-кожный нерв). Нерв смешанный, образуется также из волокон С5—С6—С7-спинальных нервов, проходящих в составе сначала верхнего ствола, затем наружного пучка плечевого сплетения.
При поражении С5—Сб спинальных нервов или верхнего ствола сплетения (в надключичной ямке), как это бывает при параличе Дюшена—Эрба, страдает в комбинации с n. axillaris.
При поражении же наружного пучка (в подключичной ямке) выпадение функции n. musculocutaneus наблюдается совместно с частичным поражением я. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонной флексии кисти).
Двигательные волокна нерва иннервируют m. biceps brachii (а также m. brachialis et m. coracobrachialis), а чувствительные — кожу наружной (радиальной) поверхности предплечья (n. cutanei anlebrachii lateralis).
При поражении n. musculocutanei возникает атрофия m. bicipitis, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно полностью невозможно в положении пронации, так как в положении супинации или среднем между ними сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счет сокращения m. brachioradialis, иннервируемой n. radialis.
Наблюдаются расстройства чувствительности на наружной (радиальной) поверхности предплечья.
- radialis (лучевой нерв). Смешанный нерв, возникает в основном из волокон С7-спинальных нервов (отчасти из С5, С6, С8 и Т1), проходящих сначала в составе среднего ствола, затем заднего пучка плечевого сплетения.
При поражении С7-спинальных нервов или среднего ствола выпадает основная функция нерва (кроме m.brachioradialis et m.supinator) в комбинации с частичным поражением n.mediani,его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти)
При поражении заднего пучка плечевого сплетения выпадают те же основные функции n. radialis, но в комбинации с поражением n. axillaris.
Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps et m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) и пальцев (mm. extensores digitorum) супинатор предплечья (m. supinator), мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и т. brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорзальной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis) радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев.
При высоком поражении n. radialis в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец супинатора; ослаблено сгибание предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. triceps и несколько ослаблен карпорадиальный рефлекс (за счет выключения сокращения m. brachioradialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.
При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps) и не нарушается чувствительность на плече.
При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохранной функция m. brachioradialis и чувствительность на дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча. При поражении нерва на предплечье функция n. brachioradialis et и. cutanei antebrachii dorsalis , как правило, сохраняется; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При поражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.
При поражении лучевого нерва развивается слабость разгибателей кисти, возникает типичная падающая или свисающая кисть.
Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва можно отметить:
- Невозможность разгибания кисти и пальцев.
- Невозможность отведения большого пальца.
- При разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые— как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти.
- ulnaris (локтевой нерв). Нерв смешанный, составляется из волокон С8-Т1-Т2-спинальных нервов, проходящих в составе сначала нижнего ствола, затем внутреннего пучка плечевого сплетения.
При поражении спинальных нервов С8—Т1—Т2 нижнего ствола и внутреннего пучка плечевого сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii mediates) и частичным нарушением функции n. mediant, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев мышц тенора), что создает клиническую картину паралича Дежерин—Клюмпке.
Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти, сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductorpollicis); кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (тт. lumbricales. interossei).
В отношении иннервации движений I и II пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного первый имеет преимущественное отношение к функции V и IV, срединный к функции II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже — III пальцев.
Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis et m.palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невозможность приведения большого пальца.
Поверхностная чувствительность нарушена обычно на коже V и локтевой половине IV пальцев и соответствующей им локтевой поверхности кисти.
Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожном температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти при поражении т. ulnaris выступают отчетливо, заметны западения межкостных промежутков, особенно первого, а также резкое уплощение гипотенора.
В результате поражения mm. interossei et lumbricalis кисть принимает вил «когтистой птичьей лапы», при гиперэкстензии основных фаланг наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы.
Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на предплечье, поэтому поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.
Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет сохранной иннервацию mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усиливается.
Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, при сжатии кисти в кулак существуют следующие основные тесты:
- При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются недостаточно.
- Сгибание концевой фаланги V пальца или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони неосуществимо.
- Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
- Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis приведение большого пальца невозможно и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexor pollicis, иннервируемого срединным нервом.
- medianus (срединный нерв). Смешанный нерв образуется из волокон С5, С6, С7, С8 и Т1-спинальных нервов, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего стволов плечевого сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.
При поражении С7-спинального нерва или среднего ствола плечевого сплетения функция срединного нерва страдает частично в результате наблюдается ослабление сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronalores) в сочетании с поражением лучевого нерва.
Почти то же выпадение функции n. mediani возникает при поражении наружного пучка плечевого сплетения, в который переходят из среднего ствола волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.
При поражении C8-T1-спинальных нервов, нижнего ствола и внутреннего пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, n. cutanei brachii el anlebrachii medialis волокна n. medianus, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц тенора).
Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации, в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m. flexor carpi radialis el m. palmaris longus сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев.
Чувствительные волокна и. mediani иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.
При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricalis, inlerossei). Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указательного, а часто и II пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области тенора. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей».
Боли при повреждении срединного нерва особенно частичного, довольно интенсивны и нередко принимают характер каузальгических. В последнем случае положение кисти может приобретать причудливый характер. Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не при полном поражении n. medianus.
Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.
При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором сохраняются ветви, отходящие к mm. pronator leres, flexor carpi radialis, palmaris longus flexor sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг не страдают. При более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев.
Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие:
- При сжатии руки и кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
- Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно как и царапанье указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.
- При пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрямленным большим пальцем (mm. adductor policis от сохраненного n. ulnaris).
- cutaneus brachii medialis (кожный внутренний нерв плеча). Чувствительный нерв, волокна которого возникают из С8, Т1, частично из Т2-спиналь-ных нервов и проходят в составе сначала нижнего ствола, затем внутреннего пучка плечевого сплетения и иннервируют кожу внутренней поверхности плеча. При его поражении возникают нарушения чувствительности и боли в зоне плеча.
- cntaneus antibrachii medialis (кожный внутренний нерв предплечья). Чувствительный нерв. Иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Образуется из С8—Т2-спинальных нервов.
При поражении нерва возникают нарушения чувствительности, возможно, и боли в зоне предплечья.
Изолированные поражения названных нервов редки. Поражение их чаще входит в клиническую картину повреждения нижнего ствола или внутреннего пучков плечевого сплетения или наблюдается в комбинации с поражениями других нервов конечности .
Основная задача, которую необходимо разрешить для выбора соответствующего лечения, заключается в возможно более точном и раннем определении уровня повреждения.
Показаниями к нейрохирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального паралича, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функций верхней конечности у грудных детей.Наиболее оптимальным возрастом пациентов для производства нейрохирургических операций является первый год жизни.
Для операций на плечевом сплетении используются поперечный надключичный доступ и его модификации, а также чресключичный.
Методами выбора нейрохирургических операций являются невролиз наружный и внутренний, пластика и шов нервов, невротизация
Сравнение групп детей, лечившихся только консервативно и с применением нейрохирургии показало, что последняя существенно улучшает исходы.